TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS (TMD)

Definisi TMD

Gangguan fungsi pada organ stomatognatik (TMJ dan otot-otot) yang menimbulkan gejala rasa sakit pada otot pengunyahan, Temporomandibular joint, geligi, dan jaringan periodonsium.

Kelainan pada sendi temporomandibuler bisa mengenai sendi dan otot-otot yang berada di sekitarnya. Sebagian besar penyebab dari kelainan sendi temporomandibuler adalah gabungan dari ketegangan otot dan kelainan anatomis pada sendi, kadang disertai faktor psikis. Kelainan ini paling sering terjadi pada wanita berusia 20-50 tahun.

Tanda-tanda dan gejala gangguan TMJ

• Sakit atau gangguan yang terasa di rahang

• Rasa sakit di sekitar telinga

• Kesulitan menelan atau perasaan tidak nyaman ketika menelan

• Rasa sakit di sekitar wajah

• Suara clicking atau perasaan tidak mulus ketika mengunyah atau membuka mulut anda.

• Rahang terkunci, sehingga mulut sulit dibuka atau ditutup.

• Sakit kepala

• Gigitan yang tidak pas

• Gigi-gigi tidak mengalami perlekatan yang sama karena ada sebagian gigi yang mengalami kontak prematur (lebih awal dari yang lain)

Faktor penyebab TMD

Penyebab dari TMD tidak jelas, TMD biasanya melibatkan lebih dari satu gejala dan sangat jarang terjadi karena satu penyebab. TMD disebabkan karena beberapa faktor berjalan bersama, termasuk trauma pada rahang dan penyakit sendi (arthritis).

Gerinda gigi, kebiasaan bruksisme, dan ketegangan otot pada kepala atau leher telah dibuktikan belum tentu merupakan penyebab TMD, tapi hal itu semua dapat memperparah atau memperpanjang gejala TMD. Kebiasaan bruksisme dan ketegangan otot pada kepala atau leher seringkali harus dikontrol untuk mengurangi dan penanganan gejala TMD.

Orang-orang dengan TMD harus mengetahui bahwa kelainan TMD bersifat kronis. Banyak faktor seperti stres, kesehatan secara psikologi, dan stabilitas emosional dapat berpengaruh pada seberapa parah atau seberapa panjang gejala TMD pada seseorang akan bertahan. Karena tidak ada perawatan instan yang dapat menangani gejala TMD ini, penanganan yang paling sukses untuk perawatan TMD adalah penanganan diri sendiri dan mengkontrol faktor-faktor yang dapat memperparah kelainan TMD ini.

Faktor-faktor yang berkaitan dengan TMD

1. Trauma

Trauma secara langsung pada rahang telah terbukti berhubungan onset dari gejala TMD. Trauma secara langsung pada rahang dapat terjadi dari pukulan pada rahang, hiperextension atau overstretching pada rahang, dan pada beberapa kasus kompresi pada rahang. Lamanya atau kekuatan yang berlebihan pada prosedur perawatan gigi, intubasi untuk anastesi umum, dan prosedur bedah untuk mulut, kerongkongan, esofagus, dan perut dapat menjadi faktor trauma pada TMJ.

2. Kebiasaan buruk

Kebiasaan seperti gerinda gigi, bruksisme, menggigit bibir, menggigit kuku, mengunyah permen karet, dan postur yang abnormal dari rahang adalah sangat umum dan tidak terbukti sebagai penyebab TMD, tapi berhubungan dengan TMD dan mungkin dapat membuat gejala TMD bertambah parah dan kronis.

3. Oklusi

Oklusi gigi merupakan kestabilan gigi-gigi dalam gigitannya. Para ahli percaya bahwa maloklusi dapat menyebabkan TMD, tapi penelitian akhir-akhir ini tidak mendukung teori tersebut. Penelitian telah menunjukkan bahwa kebanyakan pasien dengan TMD mempunyai oklusi yang normal dan mayoritas orang-orang dengan maloklusi tidak mengalami kelainan TMD. Maloklusi seringkali merupakan faktor kontribusi yang dapat memperparah TMD tapi tidak pernah menjadi faktor utama penyebab kelaianan TMD.

4. Psikologikal

Banyak pasien dengan TMD mengatakan bahwa gejala TMD timbul atau bertambah parah ketika mereka mengalami depresi, ansietas, dan peningkatan stres emosional. Penelitian menunjukkan bahwa banyak pasien dengan TMD meningkat gejalanya ketika mengalami depresi, ansietas, dan peningkatan stres emosional. Kebanyakan pasien akan mengalami peningkatan kebiasaan gerinda gigi dan bruksisme ketika mereka mengalami depresi, ansietas, dan peningkatan stres emosional.

5. Penyakit TMJ

Beberapa tipe artritis akan terjadi pada TMJ seperti pada sendi yang lain. Osteoartritis sangat umum terjadi pada usia lanjut. Penyakit- penyakit seperti panyakit parkinson, myasthenia gravis, stroke, amyotropic lateral sclerosis (Lou Gehrig’s disease) akan menyebabkan pergerakan rahang yang tidak terkontrol. Penyakit seperti tetanus (lock jaw) akan menyebabkan kontraksi rahang dan otot yang tidak terkontrol.

6. Lain-lain

Penggunaan obat dan medikasi preskripsi tertentu dapat mempengaruhi sistem saraf pusat dan otot yang dapat mempengaruhi TMD.

Tipe TMD

1. Myogenous TMD (berhubungan dengan otot)

Biasanya pada kerja otot yang berlebihan, fatik, atau tekanan pada rahang dan otot yang mendukung. Tipe ini meyebabkan sakit pada rahang, sakit kepala dan atau sakit di belakang leher.

2.  Arthrogenous TMD (berhubungan dengan sendi)

Biasanya disebabkan karena keradangan, penyakit, atau degenerasi jaringan lunak atau keras yang berkaitan dengan TMJ. Keradangan, dislokasi diskus, dan artritis degeneratif merupakan kelainan artrogenus yang paling sering.

Kelainan dan Penyakit TMJ

a) Artritis

Artritis bisa terjadi pada sendi temporomandibuler seperti halnya sendi lainnya.

Osteoartritis (penyakit sendi degeneratif), merupakan sejenis artritis dimana kartilago sendi mengalami pengeroposan, hal ini lebih sering terjadi pada orang tua.  Kartilago pada sendi temporomandibuler tidak sekuat kartilago pada sendi lainnya.  Osteoartritis terutama terjadi jika cakramnya hilang atau telah membentuk lubang, sehingga penderita merasakan sendinya berderik pada saat membuka atau menutup mulutnya.

Pada osteoartritis yang berat, ujung tulang rahang akan menjadi rata, dan penderita tidak dapat membuka mulutnya lebar-lebar.  Rahang juga bisa bergeser ke sisi yang sakit, dan penderita tidak mampu untuk memindahkannya kembali.  Tanpa pengobatan hampir seluruh gejala akan membaik setelah beberapa tahun, mungkin karena jaringan di belakang cakram membentuk jaringan parut dan berfungsi seperti cakram yang asli.

Artritis rematoid hanya terjadi sebanyak 17% pada penderita yang mengalami artritis pada sendi temporomandibuler.  Jika artritis rematoid sangat berat (terutama pada orang muda), ujung tulang rahang bisa mengalami pengeroposan dan memendek.   Kerusakan ini bisa menyebabkan maloklusi (salah temu antara gigi atas dan gigi bawah) secara tiba-tiba.  Jika kerusakannya parah, tulang rahang pada akhirnya akan melebur dengan tulang tengkorak (ankilosis), sehingga sangat membatasi kemampuan membuka mulut.

Artritis pada sendi temporomandibular juga bisa terjadi akibat cedera, terutama cedera yang menyebabkan perdarahan ke dalam sendi.  Cedera seperti ini biasanya terjadi pada anak-anak yang tertabrak pada sisi dagunya.  Penderita osteoartritis pada sendi temporomandibuler harus mengistirahatkan sendi tersebut selama mungkin, menggunakan bidai atau alat lain untuk mengendalikan ketegangan ototnya, dan minum pereda nyeri untuk mengurangi nyerinya.

Rasa nyeri akan menghilang dalam waktu 6 bulan dengan atau tanpa pengobatan.

Biasanya, pergerakan rahang cukup memadai untuk aktivitas normal, walaupun rahang tidak dapat dibuka lebar seperti sebelumnya.  Artritis rematoid pada sendi temporomandibular diobati dengan obat-obatan yang digunakan untuk artritis rematoid pada sendi yang lain.  Pengobatannya terdiri dari obat pereda nyeri, kortikosteroid, metotreksat dan senyawa emas.   Mempertahankan pergerakan sendi dan mencegah ankilosis sangat penting.  Biasanya, cara terbaik untuk mencapai tujuan ini adalah dengan melakukan atihan dibawah pengawasan seorang terapis.

Untuk mengurangi gejala (terutama ketegangan otot), penderita menggunakan sebuah bidai pada malam hari yang tidak membatasi pergerekan rahang. Pada ankilosis, mungkin diperlukan pembedahan dan penggunaan sendi buatan untuk mengembalikan pergerakan rahang (jarang terjadi).

b) Ankilosis

 Ankilosis adalah hilangnya pergerakan sendi, sebagai akibat dari peleburan tulang di dalam sendi atau pengapuran ligamen di sekitar sendi.  Pengapuran ligamen di sekitar sendi tidak menimbulkan nyeri, tetapi mulut hanya dapat membuka selebar 2,5 cm atau kurang.  Peleburan dari tulang-tulang di dalam sendi menyebabkan nyeri dan gerakan sendi menjadi amat sangat terbatas.  Kadang-kadang latihan peregangan dapat menolong penderita yang mengalami pengapuran, tetapi biasanya pengapuran atau peleburan tulang memerlukan tindakan pembedahan untuk mengembalikan pergerakan rahang.

c) Hipermobilitas

Hipermobilitas (melonggarnya rahang) terjadi jika ligamen yang menahan sendi menjadi teregang.  Pada hipermobilitas, rahang bergeser seluruhnya ke depat, keluar dari tempatnya (dislokasi), menyebabkan nyeri dan tidak dapat menutup mulut.  Hal ini bisa terjadi secara berulang-ulang.  Untuk mencegah terjadinya hal ini, jangan membuka mulut terlalu lebar, sehingga ligamen tidak terlalu teregang.  Karena itu hendaknya menahan menguap dan menghindari roti lapis yang tebal dan makanan lainnya yang memerlukan mulut terbuka lebar.  Jika sering terjadi dislokasi, mungkin diperlukan pembedahan untuk mengembalikan posisi normal atau untuk memperpendek ligamen dan mempererat sendi.

d) Kelainan Pembentukan

Cacat bawaan pada sendi temporomandibuler jarang terjadi.  Kadang ujung tulang rahang tidak terbentuk atau lebih kecil daripada normal; atau tumbuh lecih cepat atau lebih lama daripada normal. Kelainan tersebut bisa menyebabkan kelainan bentuk wajah dan maloklusi (salah letak gigi atas dan gigi bawah). Keadaan ini hanya bisa diatasi dengan pembedahan.

e) Nyeri Otot

Nyeri otot di sekitar rahang terutama disebabkan oleh penggunaan otot yang berlebihan, yang seringkali bersumber dari stres psikis yang menyebabkan penderita mengatupkan atau mengertakan giginya (bruksisme).

Pada umumnya orang dapat meletakkan ujung jari telunjuk, jari tengah dan jari manisnya secara vertikal pada ruang antara diantara bagian atas dan bawah gigi depan tanpa tekanan. Tetapi jika terdapat kelainan otot-otot di sekitar sendi temporomandibuler, ruang tersebut biasanya menjadi lebih kecil.

Biasanya timbul rasa nyeri yang sangat ringan pada sendi. Tetapi penderita lebih sering merasakan nyeri pada kedua sisi wajah selama terjaga atau sepanjang hari, setelah saat-saat yang menegangkan. Nyeri ini merupakan akibat kejang otot yang disebabkan oleh pengatupan otot dan pengertakan gigi yang berulang-ulang.

Orang-orang yang menyadari bahwa mereka melakukan gerakan mengatupkan atau mengertakan giginya dapat menghentikan kebiasaan ini. Biasanya pengobatan utama adalah pembidaian. Pembidaian mengurangi pengatupan dan pengertakan, sehingga otot-otot rahang dapat beristirahat dan sembuh kembali.

Pembidaian juga dapat merncegah kerusakan gigi karena penekanan yang luar biasa ketika penderita mengatupkan atau mengertakan giginya.

Terapi fisik yang dilakukan bisa berupa :

• Pengobatan ultrasonik.

Merupakan suatu metode dimana diberikan panas kepada daerah yang nyeri.

Jika dihangatkan dengan ultrasonik, pembuluh darah akan melebar dan darah bisa lebih cepat mengangkut asam laktat yang terkumpul, yang menyebabkan timbulnya nyeri otot.

• Electromyographic biofeedback.

Teknik ini memantau aktivitas otot dengan sebuah meteran.  Penderita berusahan untuk mengendurkan seluruh tubuh atau otot tertentu sambil melihat ke meteran.

Dengan cara ini, penderita belajar untuk mengendalikan atau mengendurkan otot tertentu.

• Obat semprot dan latihan peregangan.

Menyemprotkan pendingin kulit pada pipi dan pelipis dapat meregangkan otot-otot rahang.

• Pemijatan gesekan.

Handuk yang kasar digesekkan diatas pipi dan pelipis untuk meningkatkan peredaran darah dan mempercepat pengangkutan asam laktat.

• Perangsangan saraf elektrik transkutaneus.

Digunakan sebuah alat yang merangsang serat-serat saraf yang tidak menyalurkan nyeri. Impuls (rangsangan hantaran saraf) yang terjadi diduga akan menghalangi impuls nyeri yang dirasakan oleh penderita.

• Mengatasi stres seringkali membawa perubahan yang drastis.

• Obat-obatan

Obat-obatan yang diberikan bisa berupa obat yang melenturkan otot, untuk menghilangkan sesak dan nyeri. Tetapi pemberian obat tidak bersifat menyembuhkan, dan tidak dianjurkan pada orang lanjut usia dan hanya diberikan dalam waktu yang singkat (biasanya 1 bulan atau kurang).  Obat pereda nyeri (misalnya anti peradangan non-steroid, contohnya aspirin) juga bisa mengurangi nyeri. Obat tidur kadang diberikan untuk membantu penderita yang mengalami kesulitan tidur karena nyeri yang timbul.

f) Gangguan Internal

Pada gangguan internal (internal dearangement), cakram di dalam sendi terletak lebih depan dari posisi normalnya. Pada gangguan internal tanpa reduksi, cakram tidak pernah bisa masuk kembali ke dalam posisi normalnya, dan pergerakan rahang menjadi terbatas.  Pada gangguan internal yang disertai reduksi (lebih sering terjadi), cakram terletak lebih depan dari posisi normalnya hanya jika mulut dalam keadaan tertutup. Jika mulut terbuka dan rahang bergeser ke depan, cakram akan masuk kembali ke dalam posisi normalnya, dan terdengar bunyi 'klik'.  Jika mulut tertutup, cakram akan terdorong ke depan lagi, dan akan terdengar lagi bunyi 'klik'.

Satu-satunya gejala dari gangguan internal adalah bunyi 'klik' dalam sendi yang timbul jika mulut terbuka lebar atau rahang bergeser dari kiri ke kanan atau sebaliknya.

Sebanyak 20% penderita tidak menimbulkan gejala lainnya, selain bunyi tersebut.

Diagnosis ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan pada saat penderita secara perlahan membuka dan menutup mulutnya. Jika penderita merasakan nyeri atau sulit menggerakkan rahangnya, maka diperlukan pengobatan. Jika segera setelah timbulnya gejala penderita mencari pengobatan, dokter gigi masih mampu mendorong cakram kembali ke posisi normalnya.  Tetapi jika keadaan ini telah berlangsung kurang dari 3 bulan, digunakan bisai untuk menjaga agar rahang bawah tetap mengarah ke depan.

Pembidaian akan mempertahankan cakram dalam posisinya, sehingga ligamen penyangganya semakin erat. Setelah 2-4 bulan, bidai akan disesuaikan agar dapat mengenbalikan rahang kembali ke posisi normalnya, dengan harapan bahwa cakram akan tetap tinggal di tempatnya. Penderita diminta untuk menghindari membuka mulutnya terlalu lebar.  Penderita harus menahan bila menguap, memotong-motong makanan menjadi potongan kecil-kecil, dan makan makanan yang mudah dikunyah.  Bila keadaan ini tidak dapat diatasi dengan cara-cara non-bedah, bisa dilakukan pembedahan untuk membali membentuk cakram dan menempelkannya kembali ke tempatnya. Tetapi pembedahan jarang dilakukan.  Penderita seringkali juga merasakan nyeri otot; setelah nyeri otot diobati, gejala lainnya biasanya akan menghilang juga.  Lebih mudah mengatasi nyeri otot daripada mengobati gangguan internal.

g) Dislokasi

TMJ dapat mengalami dislokasi antrior pada saat pembukaan mulut. Hal ini dapat disebabkan oleh pembukaan mulut yang terlalu besar (misal karena menguap atau tertawa yang terlalu lebar) atau akibat tindakan pencabutan gigi. Keadaan ini harus segera diatasi, sebab apabila dibiarkan dapat menyebabkan terbentuknya jaringan fibrosa yang adhesif.

Gejala kliniknya berupa dagu lebih kedepan bawah, sakit dan sukar membuka mulut, sulit berbicara, salivasi, gigitan terbuka, dislokasi unilateral, deviasi mandibula kearah normal.

h) Trismus

Adalah keadaan dimana terjadi pembatasan dari pergerakan TMJ yang bersifat temporer. Merupakan gejala dan dapat disebabkan oleh berbagai penyebab yang dapat dibagi menjadi tiga kelompok. Yaitu yang berasal dari penyakit peradangan akut yang terasa sendi atau jaringan di sekitarnya misalnya perikoronitis akut dan mumps.. Diagnosa ditentukan dengan berdasar pada tanda-tanda penyakit yang berhubungan dengannya. Kelompok kedua dari gangguan tersebut disebabkan oleh benturan langsung (trauma) atau peradangan dari otot pengunyahan dan kelompok ketiga, dimana trismus tidak selalu terjadi, berasal dari gangguan sistem saraf sentral.

i) Degenerasi

Degenerasi kartilago artikuler disebabkan oleh gangguan keseimbangan fisiologi antara stress mekanis dan kemampuan jaringan sendi untuk bertahan terhadap stress tersebut. Pada stres mekanis, kartilago artikuler sangat resisten terhadap proses pengausan dalam kondisi gerakan yang berkali-kali, kendati beban benturan yang berulang akan menyebabkan kegagalan sendi pada tingkat kartilago. Ketika sendi mengalami stress mekanis yang berulang, elastisitas kapsula sendi, kartilago artikuler dan ligamentum akan berkurang. Lempeng artikuler akan menipis dan kemampuannya untuk menyerap kejutan menurun, terjadi penyempitan rongga sendi dan gangguan stabilitas.ketika lempeng artikuler lenyap, osteofit (tulang taji) akan terbentuk di bagian tepi permukaan sendi dan kapsula serta membrane synovial menebal. Kartilago sendi mengalami degenerasi serta atrofi, tulang mengeras dan mengalami hipertrofi pada permukaan sendinya dan ligament akan mengalami kalsifikasi. Akibatnya terbentuk efusi sendi yang steril dan sinovitis sekunder. Selain stress mekanis, perubahan pelumas dan imobilitas juga mempengaruhi degenerasi.

Gejala klinis umumnya berupa rasa sakit berupa rasa sakit pada pergerakan sendi, krepitasi, keterbatasan gerak dan penyimpangan pola gerakan sendi. Secara radiologis, degenerasi sendi ditandai dengan penyempitan ruang artikularis, melandainya kontur permukaan sendi, aposissi jaringan tulang, pembentukan abnormal tepian tulang, erosi permukaan kondilus dan pembentukan tulang sklerotik dibawah kartilago sendi.

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya degenerasi :

• Faktor biomekanik

Perubahan besar dari pola tekanan yang dialami TMJ melewati ambang batas tahanan sendi dan berlangsungdalam jangka waktu yang lama maka TMJ akan dapat mengalami degenerasi.

• Peradangan menahun

Menyebabkan perubahan jaringan yang menetap sehingga terjadi perubahan struktur jaringan sendi, seperti terbentuknya jaringan parut.

• Gangguan nutrisi

Berkurangnya nutrisi dapat menyebabkan perubahan bahkan kematian jaringan.

j) Gangguan perkembangan

• Aplasia kondilus

Kelainan dimana kondilus mandibula tidak berkembang dengan sempurna, biasa unilateral ataupun bilateral. Kemungkinan akibat trauma pada saat perkembangan, bisa juga dikarenakan oleh infeksi.

• Aplasia diskus artikularis

Kelainan perkembangan yang melibatkan bentuk, ukuran dan konsistensi dari diskus artikularis tidak sempurna disebabkan oleh terjadi kegagalan pembentukan serat kolagen yang merupakan struktur dasar dari diskus.

k) Neoplasma

Neoplasma pada TMJ dapat mengenai kondilus atau jaringan penyangganya. Neoplasma yang mengenai TMJ jarang ditemukan, dan biasanya bersifat jinak. Lesi yang paling sering ditemukan adalah osteokondroma dan osteoma.